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Web広報 明石市からのお知らせ
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明石市からのお知らせ

地域密着型サービス事業者の事前協議申請について

地域密着型サービス事業者の事前協議申請を下記のとおり受け付けます。
来庁日時を電話(078-918-5091)で予約の上、申請書類を揃えて介護保険課（本庁舎2階8番窓口）にお越しください。

※今回の募集は、平成20年度中（平成20年4月1日から平成21年3月31日まで）に事業所を開設することが条件です。
※「地域介護・福祉空間整備等交付金」に基づく市の補助制度の導入については未定です。したがって、資金計画書については、補助制度がないものとして策定してください。なお、補助制度についてのお問い合わせは、福祉部高年福祉課(電話/078-918-5026)にお願いします。
※平成19年11月30日に改正都市計画法が施行され、これまで許可が不要であった公共公益施設（社会福祉施設、医療施設、学校など）の開発も許可が必要になり、市街化調整区域におけるこれらの施設は、一部を除き許可できなくなります。また、建築基準法の改正にともない、建築確認に3、4ヶ月の期間が必要になっています。地域密着型サービスの事業計画を立てる際には、以上のことに十分ご注意ください。
都市計画についてのお問い合わせは都市計画課(電話/078-918-5037)、開発行為等の許認可についてのお問い合わせは、開発審査課(電話/078-918-5087)、建築確認についてのお問い合わせは建築安全課(電話/078-918-5046)へ。

●認知症対応型共同生活介護事業所について、西明石ブロック、大久保ブロックで指定を予定していた事業者が承認を辞退しましたので、それぞれのブロックの指定（予定）ユニット数を変更しました。

申請詳細

【認知症対応型共同生活介護】


受付期間 平成19年11月1日（木）〜平成19年11月30日（金）
募集要項 PDF 認知症対応型共同生活介護事業所及び介護予防認知症対応型共同生活介護事業所募集要項-98KB
申請様式
○指定地域密着型サービス事業所及び指定地域密着型介護予防サービス事業所指定に係る事前協議申込書
○付表4
添付書類
開設提案書
書類名 内容等 様式
○申請者の定款、または、寄附行為 原本証明 -
○登記簿謄本、または、登記事項証明書 申込日前3か月以内に発行されたもの
1部は原本、他は写し
 -
○印鑑登録証明書 申込日前3か月以内に発行されたもの -
○事業所の概要 [1]既存事業所の運営実績 様式1-1
[2]事業所の基本的事項  
　・代表者の経歴 様式1-2
　・役員の構成等 様式1-3
[3]事業の概要（パンフレット可） -
○開設提案書 [1]事業者
[2]理念・基本方針等		 様式2-1
[3]基本計画関係
 様式2-2
　・建設予定地調書 様式3
[4]資金計画・収支計画 様式2-3
　・年度別資金収支予算書 様式4-1
　・資金計画 様式4-2
[5]利用料金表 様式5
[6]従事職員関係 様式2-3
　・管理者の経歴書 様式6
　・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 様式7
[7]非常災害対策 様式2-3
[8]事故防止・安全対策及び事故発生時の対応
[9]苦情処理 様式2-4
[10]衛生管理
[11]地域との連携
[12]医療機関等の連携 様式2-5
[13]利用者に対する日常ケアなど
○事業開始までのスケジュール表   -
○決算書等 [1]決算書
[2] 公的機関からの補助金等実績
※最新年度を含み過去2年間分		 -
○誓約書 法第78条の2第4項各号及び第115条の11第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 様式8
様式
ダウンロード		 PDF PDF-129KB、WORD/EXCEL WORD/EXCEL-94KB
※ZIP形式で圧縮しています。デスクトップ等に保存し、解凍してください。
PDF自己チェック表-42KB…提出前に必ずチェックを！
参考 PDF 認知症高齢者グループホームの手引き-361KB

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【夜間対応型訪問介護】


受付期間 平成19年11月1日（木）〜平成19年11月30日（金）
申請様式
○指定地域密着型サービス事業所及び指定地域密着型介護予防サービス事業所指定に係る事前協議申込書
○付表1-1
○付表1-2　事業所所在地以外の場所で一部実施する場合
※該当する事務所がある場合
添付書類
内容等 様式
○申請者の定款、または、寄附行為（原本証明）
・目的のなかに地域密着型サービスに係る内容が明記されているか。		 -
○登記簿謄本、または、登記事項証明書（写し不可）
※申込日前3か月以内に発行されたもの		 -
○印鑑登録証明書
※申込日前3か月以内に発行されたもの		 -
○位置図 -
○平面図
※（様式3）事業所の平面図を参照
・事業の運営を行うために必要な面積を有する区画の事務室等があるか。		 -
○設備・備品等一覧表
・オペレーションセンターが設置されているか。
・ケアコール端末が配布されているか。		 様式5
○施設の写真（施設の概観・オペレーションセンター・事務室等）
※事務所が完成している場合		 -
○管理者等経歴書
※雇用契約書又は雇用条件通知書（原本証明）の添付）
・常勤の管理者か（管理上支障がない場合は、他の職務に従事することができる。）。		 様式2
○オペレーションセンターサービスの概要
※オペレーションセンターを設置しない場合のみ		 -
○随時訪問サービスの委託先
※他の指定訪問介護事業所に委託する場合のみ		 様式6
○運営規程 -
○重要事項説明書 -
○利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 様式7
○従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 様式1
○就業規則 -
○従業（予定）者の一覧（氏名・住所・電話番号）
※雇用契約書又は雇用条件通知書（原本証明）の添付
※有資格者は資格証明書の写し、研修受講者等は研修修了証の写し等の添付		 -
○資金計画書
・整備に係る事業費の積算金額並びに自己資金及び借入資金の見込みが適正か。		 -
○決算書
※最新年度を含み過去2年分		 -
○事業開始までのスケジュール表 -
○資産の目録 -
○事業計画書 -
○法第78条の2第４項各号の規定に該当しない旨の誓約書 様式9-1
様式
ダウンロード		 PDF-97KB、 WORD/EXCEL-60KB
※ZIP形式で圧縮しています。デスクトップ等に保存し、解凍してください。

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【認知症対応型通所介護（単独型・併設型）】


受付期間 平成19年11月1日（木）〜平成19年11月30日（金）
申請様式
○指定地域密着型サービス事業所及び指定地域密着型介護予防サービス事業所指定に係る事前協議申込書
○付表2-1　単独型・併設型
○付表2-3　事業所所在地以外の場所で一部実施する場合
※該当する事務所がある場合
添付書類
内容等 様式
○申請者の定款、または、寄附行為（原本証明）
・目的のなかに地域密着型サービスに係る内容が明記されているか。		 -
○登記簿謄本、または、登記事項証明書（写し不可）
※申込日前3か月以内に発行されたもの		 -
○印鑑登録証明書
※申込日前3か月以内に発行されたもの		 -
○位置図 -
○平面図
※（様式3）事業所の平面図を参照
・食堂及び機能訓練室は、それぞれ必要な広さを有し、その合計した面積は3平方メートルに利用（見込）定員を乗じて得た面積以上か（食事の提供に支障がない広さを確保でき、かつ、機能訓練の実施に支障がない広さを確保できるは、同一の場所とすることも可。）。
・相談室は、遮へい物の設置等により相談の内容が漏えいしないように配慮されているか。		 -
○設備・備品等一覧表
・消火設備その他の非常災害に際して必要な設備（消防法その他の法令等に規定された設備）が設置されているか。		 様式5
○施設の写真（施設の概観・食堂・機能訓練室・静養室・相談室・事務室等）
※事務所が完成している場合
-
○管理者等経歴書
※雇用契約書又は雇用条件通知書（原本証明）の添付
・必要な知識及び経験を有する者であって、別に厚生労働大臣が定める研修を修了しているか。
・常勤の管理者か（管理上支障がない場合は、他の職務又は同一敷地内にある他の事業所、施設等に従事することができる。）。		 様式2
○サービス提供実施単位一覧表
※（様式8）サービス提供実施単位一覧表を参照		 -
○協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容がわかる資料 -
○運営規程 -
○重要事項説明書 -
○利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 様式7
○従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 様式1
○就業規則 -
○従業（予定）者の一覧（氏名・住所・電話番号）
※雇用契約書又は雇用条件通知書（原本証明）の添付
※有資格者は資格証明書の写し、研修受講者等は研修修了証の写し等の添付		 -
○資金計画書
・整備に係る事業費の積算金額並びに自己資金及び借入資金の見込みが適正か。		 -
○決算書
※最新年度を含み過去2年分		 -
○事業開始までのスケジュール表 -
○資産の目録 -
○事業計画書 -
○法第78条の2第４項各号及び第115条の11第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 様式9-2
様式
ダウンロード		 PDF-110KB、 WORD/EXCEL-71KB
※ZIP形式で圧縮しています。デスクトップ等に保存し、解凍してください。

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【認知症対応型通所介護（共用型）】


受付期間 平成19年11月1日（木）〜平成19年11月30日（金）
申請様式
○指定地域密着型サービス事業所及び指定地域密着型介護予防サービス事業所指定に係る事前協議申込書
○付表2-2　共用型
○付表2-3　事業所所在地以外の場所で一部実施する場合
※該当する事務所がある場合
添付書類
内容等 様式
○申請者の定款、または、寄附行為（原本証明）
・目的のなかに地域密着型サービスに係る内容が明記されているか。		 -
○登記簿謄本、または、登記事項証明書（写し不可）
※申込日前3か月以内に発行されたもの		 -
○印鑑登録証明書
※申込日前3か月以内に発行されたもの		 -
○位置図 -
○平面図
※（様式3）事業所の平面図を参照		 -
○設備・備品等一覧表
・消火設備その他の非常災害に際して必要な設備（消防法その他の法令等に規定された設備）が設置されているか。		 様式5
○施設の写真（施設の概観・居間・食堂・共同生活室等）
※事務所が完成している場合
-
○管理者等経歴書
※雇用契約書又は雇用条件通知書（原本証明）の添付
・常勤の管理者か（管理上支障がない場合は、他の職務又は同一敷地内にある他の事業所、施設等に従事することができる。）。
・必要な知識及び経験を有する者であって、別に厚生労働大臣が定める研修を修了しているか。		 様式2
○サービス提供実施単位一覧表
※（様式8）サービス提供実施単位一覧表を参照		 -
○協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容がわかる資料 -
○運営規程 -
○重要事項説明書 -
○利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 様式7
○従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 様式1
○就業規則 -
○従業（予定）者の一覧（氏名・住所・電話番号）
※雇用契約書又は雇用条件通知書（原本証明）の添付
※有資格者は資格証明書の写し、研修受講者等は研修修了証の写し等の添付		 -
○資金計画書
・整備に係る事業費の積算金額並びに自己資金及び借入資金の見込みが適正か。		 -
○決算書
※最新年度を含み過去2年分		 -
○事業開始までのスケジュール表 -
○資産の目録 -
○事業計画書 -
○法第78条の2第４項各号及び第115条の11第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 様式9-2
様式
ダウンロード		 PDF-110KB、 WORD/EXCEL-71KB
※ZIP形式で圧縮しています。デスクトップ等に保存し、解凍してください。

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【小規模多機能型居宅介護】


受付期間 平成19年11月1日（木）〜平成19年11月30日（金）
申請様式
○指定地域密着型サービス事業所及び指定地域密着型介護予防サービス事業所指定に係る事前協議申込書
○付表3-1
○付表3-2　事業所所在地以外の場所で一部実施する場合
※該当する事務所がある場合
添付書類
内容等 様式
○申請者の定款、または、寄附行為（原本証明）
・目的のなかに地域密着型サービスに係る内容が明記されているか。		 -
○登記簿謄本、または、登記事項証明書（写し不可）
※申込日前3か月以内に発行されたもの		 -
○印鑑登録証明書
※申込日前3か月以内に発行されたもの		 -
○位置図 -
○平面図
・事業所の平面図を参照・居間・食堂・台所・宿泊室・浴室が設置されているか。		 様式3
○設備・備品等一覧表
・消火設備その他の非常災害に際して必要な設備（消防法その他の法令等に規定された設備）が設置されているか。		 様式5
○施設の写真（施設の概観・居間・食堂・台所・宿泊室・浴室等）
※事務所が完成している場合 		-
○管理者等経歴書
※雇用契約書又は雇用条件通知書（原本証明）の添付
・常勤の管理者か（管理上支障がない場合は、他の職務等に従事することができる。）。また、特別養護老人ホーム等の従業者等として3年以上認知症である者の介護に従事した経験を有する者であって、別に厚生労働大臣が定める研修を修了しているか。
・代表者は、特別養護老人ホーム等の従業者等として認知症である者の介護に従事した経験を有する者等であって、別に厚生労働大臣が定める研修を修了しているか。		 様式2
○協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容がわかる資料 -
○運営規程 -
○重要事項説明書 -
○利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 様式7
○従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 様式1
○就業規則 -
○従業（予定）者の一覧（氏名・住所・電話番号）
※雇用契約書又は雇用条件通知書（原本証明）の添付
※有資格者は資格証明書の写し、研修受講者等は研修修了証の写し等の添付		 -
○従業（予定）者の履歴書
 -
当該事業所に勤務する介護支援専門員の氏名等 様式10
○資金計画書
・整備に係る事業費の積算金額並びに自己資金及び借入資金の見込みが適正か。		 -
○決算書
※最新年度を含み過去2年分		 -
○事業開始までのスケジュール表 -
○資産の目録  
○事業計画書 -
○法第78条の2第４項各号及び第115条の11第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 様式9-2
○運営推進会議の構成員 様式11
様式
ダウンロード		 PDF-110KB、WORD WORD/EXCEL-117KB
※ZIP形式で圧縮しています。デスクトップ等に保存し、解凍してください。

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【平成20年度に指定予定の地域密着型サービス事業所】


地域密着型サービスの種類 日常生活圏域 指定（予定）数
認知症対応型共同生活介護※ 明石ブロック 4ユニット
西明石ブロック 3ユニット
大久保ブロック 4ユニット
魚住・二見ブロック 0ユニット
※地域密着型サービス運営委員会で事業所を選定し、「指定（予定）数」に記載のユニット数まで指定します。

地域密着型サービスの種類 日常生活圏域 指定（予定）数
小規模多機能型居宅介護 明石ブロック 若干数
西明石ブロック 若干数
大久保ブロック 若干数
魚住・二見ブロック 若干数
認知症対応型通所介護 明石ブロック 若干数
西明石ブロック 若干数
大久保ブロック 若干数
魚住・二見ブロック 若干数
夜間対応型訪問介護※ 市内全域 1事業所
※夜間対応型訪問介護のみ、指定（予定）数を超える申込みがあった場合、地域密着型サービス運営委員会で事業所を選定します。

日常生活圏域マップ

ブロック
中学校区
地区
明石ブロック
 朝霧、大蔵、錦城 本庁地区（明石川以東）
西明石ブロック
 衣川、望海、野々池 本庁地区（明石川以西）
大久保ブロック
 大久保、大久保北、江井島、高丘 大久保町
魚住・二見ブロック
 魚住、魚住東、二見 魚住町、二見町

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【今後のスケジュール（予定）】


日程 内容
平成19年11月01日（木） 事前協議等の受付開始
平成19年11月30日（金） 事前協議等の受付終了
平成20年01月下旬 選定結果の通知
平成21年02月中 指定申請を受付

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電話/078-918-5091
ファックス/078-919-4060
メール/kaigo@city.akashi.hyogo.jp